Додаток
до Закону України «Про засади запобігання
і протидії корупції»
від 7 квітня 2011 року № 3206-VI
ДЕКЛАРАЦІЯ
про майно, доходи, витрати і зобов’язання
фінансового характеру
за 20__ рік
|
Розділ І. Загальні відомості
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер
облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина
України — декларанта)
|
|
|
|
|
2.
|
Місце
|
|
|
проживання:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(поштовий індекс, область, район, населений пункт,
вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
|
|
|
|
|
3.
|
Посада:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Члени сім’ї
декларанта:
|
|
|
Ступінь зв’язку
|
Прізвище, ініціали
|
Реєстраційний номер облікової картки платника
податків/серія
та номер паспорта громадянина
України
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ ІІ. Відомості про доходи
|
|
|
|
|
|
А.
Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні
|
|
|
|
|
|
Перелік заходів
|
Сума одержаного (нарахованого) доходу
|
|
|
|
декларанта
|
членів сім’ї
|
|
5
|
Загальна сума
сукупного доходу, гривні, у т.ч.:
|
|
|
|
6
|
заробітна плата,
інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до
умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених
у позиціях 7, 8)
|
|
|
|
7
|
дохід від
викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики,
інструкторської та суддівської практики із спорту
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(назва закладу, установи тощо, в яких одержано
(нараховано) зазначені у цій позиції доходи)
|
|
8
|
авторська
винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної
власності
|
|
|
|
9
|
дивіденди,
проценти
|
|
|
|
10
|
матеріальна
допомога
|
|
|
|
11
|
дарунки, призи,
виграші
|
|
|
|
12
|
допомога по
безробіттю
|
|
|
|
13
|
аліменти
|
|
|
|
14
|
спадщина
|
|
|
|
15
|
страхові виплати,
страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені
декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення
та пенсійного вкладу
|
|
|
|
16
|
дохід від
відчуження рухомого та нерухомого майна
|
|
|
|
17
|
дохід від
провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності
|
|
|
|
18
|
дохід від
відчуження цінних паперів та корпоративних прав
|
|
|
|
19
|
дохід від
передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна
|
|
|
|
20
|
інші види доходів
(не зазначені у позиціях 6—19)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом
|
|
|
|
Розмір доходу
|
|
|
Назва країни
|
в іноземній валюті
|
перерахованого у гривні
|
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В. Одержані (нараховані) з джерел за межами
України членами сім’ї декларанта
|
|
|
|
Розмір доходу
|
|
|
Назва країни
|
в іноземній валюті
|
перерахованого у гривні
|
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно
|
|
|
|
|
|
А.
Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування
декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на
користування ним
|
|
|
Перелік об’єктів
|
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
|
Загальна площа
(кв. м)
|
Сума витрат (грн.) на
|
|
|
придбання у власність
|
оренду чи на інше право користування
|
|
23
|
Земельні ділянки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24
|
Житлові будинки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25
|
Квартири
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26
|
Садовий (дачний)
будинок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27
|
Гаражі
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28
|
Інше нерухоме
майно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування
членів сім’ї декларанта
|
|
|
Перелік об’єктів
|
Місцезнаходження об’єкта
(країна, адреса)
|
Загальна площа
(кв. м)
|
|
|
|
29
|
Земельні ділянки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30
|
Житлові будинки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31
|
Квартири
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32
|
Садовий (дачний)
будинок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33
|
Гаражі
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34
|
Інше нерухоме
майно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби
|
|
|
|
|
|
А. Транспортні засоби, що перебувають у
власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати
декларанта на їх придбання (користування)
|
|
|
Перелік транспортних засобів
|
Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см,
потужність двигуна, кВт, довжина, см)
|
Рік випуску
|
Сума витрат (грн) на
|
|
|
придбання у власність
|
оренду чи на інше право користування
|
|
35
|
Автомобілі
легкові
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36
|
Автомобілі
вантажні (спеціальні)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37
|
Водні засоби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38
|
Повітряні судна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39
|
Інші засоби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві
користування членів сім’ї декларанта
|
|
|
Перелік транспортних засобів
|
Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб.см,
потужність двигуна, кВт, довжина, см)
|
Рік випуску
|
|
|
|
40
|
Автомобілі
легкові
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41
|
Автомобілі
вантажні (спеціальні)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42
|
Водні засоби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43
|
Повітряні судна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44
|
Інші засоби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ V. Відомості про вклади у банках, інші папери
та інші активи
|
|
|
|
|
|
А. Вклади у банках, цінні папери та інші
активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на
придбання таких активів (грн)
|
|
|
Перелік
|
Усього
|
у тому числі за кордоном
|
|
45
|
Сума коштів на
рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:
|
|
|
|
46
|
вкладених у
звітному році
|
|
|
|
47
|
Номінальна
вартість цінних паперів, у т. ч.:
|
|
|
|
48
|
придбаних у
звітному році
|
|
|
|
49
|
Розмір внесків до
статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у
т.ч.:
|
|
|
|
50
|
внесених у
звітному році
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності
членів сім’ї декларанта (грн)
|
|
|
Перелік
|
Усього
|
у тому числі за кордоном
|
|
51
|
Сума коштів на
рахунках у банках та інших фінансових установах
|
|
|
|
52
|
Номінальна
вартість цінних паперів
|
|
|
|
53
|
Розмір внесків до
статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VI.
Відомості про фінансові
зобов’язання
|
|
|
|
|
|
А.
Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)
|
|
|
Перелік фінансових зобов’язань
|
Усього
|
у тому числі
за кордоном
|
|
54
|
Добровільне
страхування
|
|
|
|
55
|
Недержавне
пенсійне забезпечення
|
|
|
|
56
|
Утримання
зазначеного у розділах ІІІ—V майна
|
|
|
|
57
|
Погашення
основної суми позики (кредиту)
|
|
|
|
58
|
Погашення суми
процентів за позикою (кредитом)
|
|
|
|
59
|
Інші не зазначені
у розділах ІІІ—V витрати
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)
|
|
|
Перелік фінансових зобов’язань
|
Усього
|
у тому числі
за кордоном
|
|
60
|
Добровільне
страхування
|
|
|
|
61
|
Недержавне
пенсійне забезпечення
|
|
|
|
62
|
Утримання зазначеного
у розділах ІІІ—V майна
|
|
|
|
63
|
Погашення
основної суми позики (кредиту)
|
|
|
|
64<;;;;;/p>;
|
Погашення суми
процентів за позикою (кредитом)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Засвідчую
правильність зазначених у цій Декларації відомостей
|
____________________________
(підпис)
|
"___" ________________ 20__ p.
|
Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається
особами, зазначеними у пункті 1 і підпункті "а" пункту 2 частини
першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті
11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При
цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 цього
Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються.
2.
Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього
або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених
відомостей.
3. У
позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім'я, по
батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім'я, по батькові, а у дужках -
попереднє прізвище, ім'я, по батькові.
Якщо
декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це
відповідний орган державної податкової служби і має про це відмітку у паспорті
громадянина України, - у декларації зазначаються серія та номер паспорта
громадянина України.
4. У
позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси
житла на кінець звітного року.
У
разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у
звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України -
декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації.
5. У
позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує
декларант.
6. У
позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу дев'ятого частини першої
статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції".
7.
Відомості щодо реєстраційного номера облікової картки платника податків або
серії та номера паспорта громадянина України, що зазначаються у позиціях 1 і 4,
та щодо місцезнаходження об'єкта, що зазначаються у позиціях 2 та 23 - 34, є
інформацією з обмеженим доступом і не підлягають оприлюдненню.
8. У
разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк.
9.
Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.
10.
У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21 - 22 і полі "у
тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначаються відомості за
офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим
Національним банком України на день проведення фінансової операції.
11.
Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право
користування" у позиціях 23 - 28, 35 - 39 і поле "усього" у
позиціях 46, 48, 50, 56 та 59 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок)
по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис.
гривень.
12.
Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта
та зазначенням дати її заповнення.
13.
Бланки декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України
порядку.
